茨城県後期高齢者医療広域連合

事故に遭われたとき

届出書

• 第三者行為による被害届
  (PDF版・Word版・記入例(交通事故)･記入例(交通事故外))
• 事故状況報告書
  (PDF版・Excel版・記入例)
• 念書
  (PDF版・Word版・記入例)
• 誓約書（交通事故）
  (PDF版・Word版・記入例)
• 誓約書（交通事故外）
  (PDF版・Word版)
• 負傷原因報告書
  (PDF版・Word版・記入例)
• 人身事故証明書入手不能理由書
  (PDF版・Word版・記入例)
• 交通事故証明書の取り方
  (PDF版・事故証明書サンプル）
• 後期高齢者医療療養費支給申請書
  (PDF版・記入例)
• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書
  (PDF版・記入例）

損害保険会社等

• 第三者行為による傷病届
  (PDF版)

その他の給付

• 後期高齢者医療療養費支給申請書
  (PDF版・記入例)
• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書
  (PDF版・記入例)

出前講座

• 茨城県後期高齢者医療広域連合出前講座受講申込書(PDF)

新型コロナウイルス感染症の影響による保険料の減免

• 保険料減免申請書（様式第1号）
  （PDF版・word版）
• 主たる生計維持者の被害に関する申立書（様式第2号）
  （PDF版・word版）
• 給与証明書（様式第3号）
  （PDF版・word版）
• 事業収入申告書（様式第4号）
  （PDF版・word版）
• 収入（無収入）申告書（様式第5号）
  （PDF版・word版）
• 主たる生計維持者の収入の減少に関する申立書（様式第6号）
  （PDF版・word版）
• 減免申請書記載例（PDF）

※申請書類の提出先は、お住いの市町村担当後期高齢者医療担当部署になります。
※申請理由により、提出書類が異なりますので、詳しくは、お住まいの市町村後期高齢者医療担当部署にお問い合わせください。

個人情報の開示請求ついて

 開示請求を行われる方は、あらかじめ下記の「個人情報の開示請求をされる方へのお知らせ」をご覧いただき、必要書類をご提出ください。

• 個人情報の開示請求をされる方へのお知らせ（PDF）
• 開示請求に係る必要書類一覧（PDF）
• 開示請求書（様式第4号）
  （PDF版・Word版・記入例【本人】・記入例【法定代理人】・記入例【任意代理人】・記入例【遺族】）